別記様式第２の４（別紙）（第10条関係）
指定事業者事業実施計画書
１．実施する復興推進事業（以下「事業」という。）の内容 業 種
従業員数 資 本 金 事業内容
２．事業の実施場所
３．指定事業者事業実施計画期間及び希望する指定の有効期間
①指定事業者事業実施計画期間
平成○年○月○日～平成△年△月△日
②希望する指定の有効期間 平成△年△月△日まで
４．事業の用に供する機械及び装置、建物及びその附属設備並びに構築物の取得又は製作若しくは建設
（以下「設備投資」という。）に関する計画
（１）指定事業者事業実施計画期間全体における設備投資予定額 総計００.０百万円
（２）年度別内訳
（イ）○○年度
（ⅰ）設備投資予定額 小計００.０百万円
（ⅱ）内訳
設備名 設置予定地 取得予定 年月日
取得予定 価額
用途 事業内容
設備名 設置予定地 取得予定 年月日
取得予定 価額
用途 事業内容
（ロ）○○年度
（ⅰ）設備投資予定額 小計００.０百万円
（ⅱ）内訳
設備名 設置予定地 取得予定 年月日
取得予定 価額
用途 事業内容
５．事業の実施に要する資金の総額及びその内訳並びにその資金の調達方法に関する計画
（１）指定事業者事業実施計画期間全体における事業の実施に要する資金の見込額 総計００.０百万円
（２）年度別内訳
（イ）○○年度
（ⅰ）事業の実施に要する資金の見込額 小計００.０百万円
（ⅱ）内訳
資金調達先見込 見込額 資金調達方法見込
（ロ）○○年度
（ⅰ）事業の実施に要する資金の見込額小計００.０百万円
（ⅱ）内訳
資金調達先見込 見込額 資金調達方法見込
６．（該当なし）
